En 1984, le Journal est devenu la
première des principales revues médicales à exiger des auteurs
d'articles de recherche originaux qu'ils divulguent tout lien financier
avec les entreprises qui fabriquent des produits dont il est question
dans les articles qui nous sont soumis. (1) Nous savions que de tels liens devenaient assez courants et nous avons
pensé qu'il était raisonnable de les divulguer aux lecteurs. Bien que
nous ayons abordé ce problème très tôt, personne n'aurait pu prévoir à
l'époque à quel point ces associations financières deviendraient
omniprésentes et multiples. L'article de Keller et al. (2)
dans ce numéro du Journal en fournit un exemple frappant. Les liens des
auteurs avec les entreprises qui fabriquent des antidépresseurs étaient
si étendus qu'il aurait fallu trop d'espace pour les divulguer
entièrement dans le Journal. Nous avons décidé de simplement les résumer
et de fournir les détails sur notre site Web.
Trouver un éditorialiste pour
écrire sur l'article posait un autre problème. Notre politique de
conflit d'intérêts pour les éditorialistes, établie en 1990, (3)
est plus stricte que celle des auteurs d'articles de recherche
originaux. Étant donné que les éditorialistes ne fournissent pas de
données, mais examinent de manière sélective la littérature et
émettent leurs avis, nous exigeons qu'ils n'aient pas de liens
financiers importants avec les entreprises qui fabriquent des
produits liés aux questions dont ils discutent. Nous ne pensons pas
que la divulgation soit suffisante pour résoudre le problème des
biais possibles. Cette politique est analogue à l'exigence selon
laquelle les juges se récusent de l'audition des causes s'ils ont
des liens financiers avec un justiciable. Tout comme la divulgation
d'un juge ne serait pas suffisamment rassurante pour l'autre partie
dans une affaire judiciaire, nous pensons qu'une politique de caveat
emptor n'est pas suffisante pour les lecteurs qui dépendent de
l'opinion des éditorialistes.
Mais lorsque nous avons
discuté avec des psychiatres de recherche de la rédaction d'un
éditorial sur le traitement de la dépression, nous en avons trouvé
très peu qui n'avaient pas de liens financiers avec des sociétés
pharmaceutiques qui fabriquent des antidépresseurs. (Heureusement,
le Dr Jan Scott, qui est éminemment qualifié pour rédiger
l'éditorial (4), a répondu à nos normes en matière de conflits d'intérêts.) Le
problème n'est en aucun cas propre à la psychiatrie. Nous
rencontrons régulièrement des difficultés similaires pour trouver
des éditorialistes dans d'autres spécialités, en particulier celles
qui impliquent l'utilisation intensive de médicaments et d'appareils
coûteux.
Dans cet éditorial, je
souhaite discuter de la mesure dans laquelle la médecine
universitaire est devenue étroitement liée aux industries
pharmaceutique et biotechnologique, ainsi que des avantages et des
risques de cet état de fait. Bodenheimer, dans son rapport sur la
politique de santé ailleurs dans ce numéro du Journal, (5) fournit
une vue détaillée d'un problème - les
relations entre les chercheurs cliniques et l'industrie
pharmaceutique.
Les liens entre les chercheurs
cliniques et l'industrie comprennent non seulement des subventions,
mais aussi une foule d'autres arrangements financiers. Les
chercheurs servent de consultants aux entreprises dont ils étudient
les produits, rejoignent des conseils consultatifs et des bureaux de
conférenciers, concluent des accords de brevets et de redevances,
acceptent d'être les auteurs répertoriés d'articles rédigés par des
fantômes par des entreprises intéressées, font la promotion de
médicaments et de dispositifs lors de symposiums parrainés par
l'entreprise, et se laisser tenter par des cadeaux coûteux et des
voyages dans des environnements luxueux. Beaucoup ont également une
participation dans les entreprises.
Bien que la plupart des
facultés de médecine aient des lignes directrices pour réglementer
les liens financiers entre leurs membres du corps professoral et
l'industrie, les règles sont généralement assez souples et risquent
de le devenir encore plus. Pendant quelques années, la Harvard Medical School s'est vantée d'avoir des directives inhabituellement
strictes. Par exemple, Harvard a interdit aux chercheurs de détenir
plus de 20 000 $ d'actions dans des entreprises dont ils étudient
les produits. (6)
Mais maintenant, la faculté de médecine est en train d'assouplir ses
directives. Ceux qui examinent la politique de Harvard affirment que
les directives doivent être modifiées pour éviter la perte de
professeurs vedettes au profit d'autres écoles. Le doyen exécutif
pour les programmes universitaires aurait déclaré: "Je ne suis pas
sûr de ce qu'il adviendra de la proposition. Mais l'impulsion est de
faire en sorte que notre faculté ait des opportunités raisonnables."
(7)
Les institutions médicales
universitaires sont elles-mêmes de plus en plus redevables à
l'industrie. Comment peuvent-ils justifier des politiques
rigoureuses de conflits d'intérêts pour les chercheurs individuels
alors que leurs propres liens sont si étendus? Certains
établissements universitaires ont conclu des partenariats avec des
sociétés pharmaceutiques pour mettre en place des centres de
recherche et des programmes d'enseignement dans lesquels les
étudiants et les membres du corps professoral mènent essentiellement
des recherches sur l'industrie. Les deux parties voient un grand
avantage dans cet arrangement. Pour les centres médicaux en
difficulté financière, cela signifie de l'argent. Pour les
entreprises qui fabriquent les médicaments et les dispositifs, cela
signifie l'accès à des talents de recherche, ainsi que l'affiliation
à une «marque» prestigieuse. La coutume ancestrale selon laquelle
les compagnies pharmaceutiques entrent dans les hôpitaux
universitaires en accordant de petits cadeaux aux agents de la
maison a atteint de nouveaux niveaux de munificence. Les stagiaires
reçoivent désormais des repas gratuits et d'autres avantages
substantiels de la part des sociétés pharmaceutiques pratiquement
tous les jours, et ils sont souvent invités à des dîners somptueux
et à d'autres événements quasi-sociaux(se dit
[d'une activité ou une relation], posséder certains traits mais pas
tous les traits de ce qu'on identifie être une relation sociale
authentique. Avoir un aspect social, mais pour d'autres finalités ou
motivations) pour entendre des conférences
sur divers sujets médicaux. Tout cela avec l'accord des hôpitaux
universitaires.
Quelle est la justification de
cette violation à grande échelle des frontières entre la médecine
universitaire et l'industrie à but lucratif? Deux raisons sont
généralement avancées, l'une plus soulignée que l'autre. Le premier
est que des liens avec l'industrie sont nécessaires pour faciliter
le transfert de technologie, c'est-à-dire le transfert de nouveaux
médicaments et dispositifs du laboratoire au marché.
Le terme
«transfert de technologie» est entré dans le lexique en 1980, avec
l'adoption d'une loi fédérale, appelée loi Bayh-Dole (8)
qui encourageait les établissements universitaires financés par des
subventions fédérales à breveter et à concéder sous licence de
nouveaux produits développés par leurs professeurs et à partager les
redevances avec les chercheurs. La loi Bayh-Dole est aujourd'hui
fréquemment invoquée pour justifier les liens omniprésents entre le
monde universitaire et l'industrie. On soutient que plus il y a de
contacts entre les universités et l'industrie, mieux c'est pour la
médecine clinique; le fait que l'argent change de mains n'est
considéré que comme la voie du monde (the way of the world :
la façon de faire habituelle).
Une deuxième justification,
moins souvent invoquée explicitement, est simplement que les centres
médicaux universitaires ont besoin de cet argent. Bon nombre des
institutions les plus prestigieuses du pays saignent de l'encre
rouge (sont en déficit) en raison des réductions des remboursements de Medicare
contenues dans la loi de 1997 sur l'équilibre budgétaire et des
négociations difficiles avec d'autres tiers payeurs pour réduire les
coûts hospitaliers. Les accords avec les sociétés pharmaceutiques
peuvent aider à combler le déficit, afin que les centres médicaux
universitaires puissent continuer à mener à bien leurs missions
cruciales d'éducation, de recherche et de fourniture de soins
cliniques aux plus malades et aux plus nécessiteux. Dans ces
circonstances, il n'est pas surprenant que les institutions se
sentent justifiées d'accepter l'aide de n'importe quelle source.
Je pense que l’affirmation
selon laquelle des liens étroits entre les chercheurs universitaires
et l’industrie sont nécessaires pour le transfert de technologie est
largement exagérée, en particulier en ce qui concerne la recherche
clinique. Il peut y avoir un certain mérite à prétendre à la
recherche fondamentale, mais dans la plupart des recherches
cliniques, y compris les essais cliniques, la «technologie» est
essentiellement déjà développée. Les chercheurs le testent
simplement. En outre, la question de savoir si les accords
financiers facilitent le transfert de technologie dépend
essentiellement de leur nature. Le soutien octroyé est certainement
constructif s'il est correctement administré. Mais il est fort
douteux que bon nombre des autres arrangements financiers facilitent
le transfert de technologie ou confèrent un autre avantage social.
Par exemple, il n'y a aucun avantage social concevable pour les
chercheurs de détenir des participations dans des entreprises dont ils
étudient les produits. Voyager à travers le monde pour participer à
des symposiums parrainés par l'industrie a beaucoup plus à voir avec
le marketing qu'avec le transfert de technologie. Les accords de
consultation peuvent être plus susceptibles de favoriser le
développement de produits utiles, mais même cela est discutable.
L'industrie peut demander aux chercheurs cliniciens de devenir
consultants davantage pour obtenir leur bonne volonté que pour
bénéficier de leur expertise. La bonne volonté des chercheurs
universitaires est une denrée très précieuse pour les fabricants de
médicaments et d'appareils. Enfin, il n'est en aucun cas nécessaire
pour le transfert de technologie que les chercheurs soient
personnellement récompensés. On pourrait imaginer un système
différent pour atteindre le même but. Par exemple, les revenus de la
consultation peuvent être versés à un fonds commun (a pool) destiné à soutenir la
recherche ou toute autre mission du centre médical.
Quel est le problème avec la
situation actuelle? Pourquoi les chercheurs cliniques ne devraient-ils
pas avoir de liens étroits avec l'industrie? Une préoccupation évidente
est que ces liens vont biaiser la recherche, à la fois sur le type
de travail effectué et sur la manière dont il est présenté. Les
chercheurs peuvent entreprendre des études en se demandant s'ils
peuvent obtenir un financement de l'industrie, et non si les études
sont scientifiquement importantes. Cela signifierait davantage de
recherches sur les médicaments et les dispositifs et moins conçues
pour mieux comprendre les causes et les mécanismes de la maladie.
Cela fausserait également la recherche vers la découverte de
différences insignifiantes entre les médicaments, car ces
différences peuvent être exploitées à des fins de marketing. La
possibilité que les liens financiers puissent influencer les
résultats des études de recherche est encore plus préoccupante.
Comme le résume Bodenheimer (5),
il existe aujourd'hui des preuves considérables que les
chercheurs ayant des liens avec des sociétés pharmaceutiques sont en
effet plus susceptibles de rapporter des résultats favorables aux
produits de ces sociétés que les chercheurs sans ces liens. Cela ne
prouve pas de manière concluante que les chercheurs sont influencés
par leurs liens financiers avec l'industrie. En théorie, les
sociétés pharmaceutiques recherchent des chercheurs qui obtiennent
des résultats positifs. Mais je crois que la partialité est
l'explication la plus probable, et dans les deux cas, il est clair
que plus les chercheurs sont enthousiastes, plus ils peuvent être
assurés du financement de l'industrie.
De nombreux chercheurs
affirment qu'ils sont scandalisés par l'idée même que leurs liens
financiers avec l'industrie pourraient affecter leur travail. Ils
insistent sur le fait qu'en tant que scientifiques, ils peuvent
rester objectifs, quelles que soient les flatteries. Bref, ils ne
peuvent pas être achetés. La question n'est pas de savoir si les
chercheurs peuvent être «achetés», au sens d'une contrepartie. C'est
qu'une collaboration étroite et rémunératrice avec une entreprise
crée naturellement de la bonne volonté de la part des chercheurs et
l'espoir que les largesses se poursuivent. Cette attitude peut
influencer subtilement le jugement scientifique d'une manière qui
peut être difficile à discerner. Pouvons-nous vraiment croire que
les chercheurs cliniques sont plus immunisés contre l'intérêt
personnel que les autres?
Lorsque les frontières entre
l'industrie et la médecine universitaire deviennent aussi floues
qu'elles le sont maintenant, les objectifs commerciaux de
l'industrie influencent la mission des facultés de médecine de
multiples façons. En termes d'éducation, les étudiants en médecine
et les agents de la maison, sous la tutelle constante de
représentants de l'industrie, apprennent à se fier aux médicaments
et aux appareils plus qu'ils ne le devraient probablement. Comme les
critiques de la médecine le dénoncent si souvent, les jeunes
médecins apprennent que pour chaque problème, il y a une pilule (et
un représentant de la société pharmaceutique pour l'expliquer). Ils
s'habituent également à recevoir des cadeaux et des faveurs d'une
industrie qui utilise ces courtoisies pour influencer leur formation
continue. Les centres médicaux universitaires, en se permettant de
devenir des avant-postes de recherche pour l'industrie, contribuent
à la suraccentuation des médicaments et des dispositifs. Pour
terminer, il y a la question des conflits d'engagement. Les membres
du corps professoral qui font un travail important pour l'industrie
peuvent être distraits de leur engagement envers la mission
éducative de l'école.
Tout cela ne veut pas nier
l’importance des progrès spectaculaires en matière de thérapie et de
diagnostic rendus possibles par les nouveaux médicaments et
dispositifs. Il ne s'agit pas non plus de nier la valeur de la
coopération entre les universités et l'industrie. Mais cette
coopération doit être indépendante, les deux parties conservant
leurs propres règles et normes éthiques. Les incitations du marché
ne devraient pas être intégrées au tissu de la médecine
universitaire. Nous devons nous rappeler que les entreprises à but
lucratif se sont engagées à augmenter la valeur des actions de leurs
investisseurs. C'est un objectif très différent de la mission des
facultés de médecine.
Que faut-il faire - ou
défaire? Assouplir ses directives sur les conflits d'intérêts est
exactement la mauvaise chose à faire pour la Harvard Medical School.
Au lieu de cela, il devrait chercher à encourager d'autres
institutions à adopter des institutions plus fortes. S'il y avait un
accord général parmi les principales facultés de médecine sur des
règles uniformes et rigoureuses, la crainte de perdre des
professeurs au profit d'écoles plus laxistes - et le nivellement vers le
bas qui en résulte - prendrait fin. Certains liens financiers
devraient être totalement interdits, y compris les participations au
capital et bon nombre des arrangements d'écriture et de prise de
parole. Les règles concernant les conflits d'engagement devraient
également être appliquées. Il est difficile de croire que les
membres du corps professoral à plein temps peuvent générer des
revenus extérieurs supérieurs à leur salaire sans compromettre leurs
établissements et leurs étudiants.
Comme le demande Rothman,
les hôpitaux d'enseignement devraient interdire aux représentants
des compagnies pharmaceutiques d'entrer dans l'hôpital pour
promouvoir leurs produits et offrir des cadeaux aux étudiants et aux
agents de la maison. (9) Les agents de la maison devraient acheter leur propre pizza et les
hôpitaux devraient les payer suffisamment pour le faire. À
l'argument selon lequel ces cadeaux sont trop insignifiants pour
constituer des pots-de-vin, la réponse est que les sociétés
pharmaceutiques ne s'engagent pas dans des activités caritatives.
Ces cadeaux sont destinés à acheter la bonne volonté (goodwill,
bienveillance) de jeunes
médecins qui ont une longue vie de prescription devant eux. De même,
les centres médicaux universitaires doivent se méfier des
partenariats dans lesquels ils mettent à disposition leurs
précieuses ressources de talent et de prestige pour mener des
recherches qui servent avant tout les intérêts des entreprises.
C'est finalement un marché faustien.
Il est bon de se rappeler que
les coûts des voyages, repas, cadeaux, conférences et symposiums
parrainés par l'industrie et les honoraires, frais de consultation
et subventions de recherche sont simplement ajoutés aux prix des
médicaments et des appareils. L'administration Clinton et le Congrès
sont maintenant aux prises avec le grave problème de l'escalade des
prix des médicaments dans ce pays. En ces temps difficiles, la
médecine académique dépend plus que jamais de la confiance et de la
bonne volonté du public. Si le public commence à percevoir les
institutions médicales universitaires et les chercheurs cliniques
comme récoltant de manière inappropriée de relations "cozy"
(trop confortables) avec
l'industrie pharmaceutique - relations qui créent des conflits
d'intérêts et contribuent à la hausse des prix des médicaments - il
y aura peu de sympathie pour leurs difficultés. Les établissements
universitaires et leurs membres du corps professoral clinique
doivent veiller à ne pas se mettre en une position qui fasse qu'on
les accuse qu'ils sont à vendre.
Marcia Angell, MD
